Warning: Deadlock found when trying to get lock; try restarting transaction query: UPDATE cache SET data = 'a:278:{s:21:\"advagg_aggregate_mode\";s:1:\"2\";s:23:\"advagg_async_generation\";i:1;s:27:\"advagg_async_socket_connect\";b:1;s:26:\"advagg_async_test_password\";s:0:\"\";s:26:\"advagg_async_test_username\";s:0:\"\";s:21:\"advagg_bundler_active\";i:1;s:22:\"advagg_bundler_max_css\";s:1:\"2\";s:21:\"advagg_bundler_max_js\";s:1:\"2\";s:20:\"advagg_checksum_mode\";s:5:\"mtime\";s:14:\"advagg_closure\";i:1;s:19:\"advagg_dir_htaccess\";i:1;s:14:\"advagg_enabled\";i:1;s:23:\"advagg_gzip_compression\";i:1;s:27:\"advagg_js_compress_callback\";b:1;s:26:\"advagg_js_compress_url_key\";i:918240923;s:22:\"advagg_page_cache_mode\";i:1;s:23:\"advagg_rebuild_on_flush\";i:0;s:18:\"advagg_serve in /storage/home/srv24149/plaintest/includes/database.mysql.inc on line 135
Формирование влагалища из кишки | Пропедевтика внутренних болезней

Формирование влагалища из кишки


Пороки развития половых органов составляют около 4% всех врожденных аномалий. Аплазия влагалища диагностируется у 1 из 4000-5000 женщин и часто встречается вместе с различными вариантами недоразвития матки или с ее полным отсутствием при морфологически развитых яичниках. В 60% случаев аплазия влагалища сочетается с аномалиями других органов, как правило, мочевыделительных. Данный дефект развития не представляет прямой угрозы для жизни, но создает серьезную психосоциальную проблему.

Все существующие методы лечения преследуют одну цель: между мочевым пузырем и прямой кишкой создают новую или увеличивают существующую полость, которая со временем не уменьшалась бы в размерах и не инфицировалась. В клинической практике в разное время эти задачи решались путем выстилки сформированного ложа будущего влагалища кишкой, брюшиной малого таза, кожей (гомопластические ткани), а также различными аллопластическими искусственными или донорскими материалами. Кроме того, разрабатывались методики образования полости путем длительного локального вдавливания тканей в глубь малого таза.

Множество предложенных способов лечения, которое существенно увеличивается при учете модификаций каждого из них, отражает неоднозначность решения проблемы. Тем не менее, ее актуальность будет сохраняться всегда, т.е. перед гинекологом будет стоять вопрос об адекватности ее разрешения. Целью настоящей статьи является ознакомление широкого круга врачей с возможностями коррекции аплазии влагалища.

Кольпопоэз с использованием гомопластических тканей

Формирование влагалища из кишки

Основоположником метода является В. Ф. Снегирев, предложивший в 1892 г. использовать для кольпопоэза дистальный отрезок прямой кишки. Последний выводился наружу, в преддверие влагалища. Методика операции предполагала резекцию копчика и создание противоестественного заднего прохода, что в большинстве случаев было неприемлемым.

В последующем совершенствование способа (Попов Д. Д., 1909; Schubert, 1911; Strassman, 1914; Мандельштам А. Э., 1938) шло в направлении уменьшения травматичности вмешательства и устранения проблем, связанных с недержанием кала и газов. В частности, из методики исключили резекцию копчика и смогли восстановить непрерывность прямой кишки и функцию анального сфинктера. Тем не менее, летальные исходы, септические состояния, стриктуры прямой кишки, ректовагинальные и парапроктические свищи ограничили выполнение операции единичными случаями.

Идея выстилки созданной для влагалища полости слизистой оболочки кишечника в дальнейшем трансформировалась в использование для этих целей резецированных участков подвздошной или сигмовидной кишки.

При всех особенностях техники вмешательств, выполняемых на тонком и толстом кишечнике, последовательность образования влагалища одинакова.

Формирование полости будущего влагалища является общим этапом для всех операций, при которых новая полость создается хирургическим путем.

В области будущего входа во влагалище производят поперечный разрез, через который преимущественно тупым путем мочеиспускательный канал и мочевой пузырь отделяют от мышц промежности и прямой кишки. Кровотечение останавливают обкалывающими швами без массивного захвата подлежащих тканей, поскольку непосредственно под раневой поверхностью находятся стенки мочевого пузыря и прямой кишки. Контроль их положения по отношению к операционной зоне может осуществляться с помощью металлического катетера в мочевом пузыре, пальца, введенного в прямую кишку, а также эндоскопической подсветки дугласова кармана. Туннель в малом тазу формируют до достижения им париетальной брюшины.

Резекцию участка кишки и восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта выполняют из трансабдоминального доступа. Для кольпопоэза используют как топкую, так и толстую кишку. При этом выбирают фрагмент, имеющий брыжейку с полноценным сосудистым обеспечением и такой длины, которая позволяет низвести резецированный участок до промежности без натяжения сосудов. (В противном случае нарушается питание этой зоны со всеми вытекающими отсюда последствиями.)

При пластике влагалища из тонкого кишечника резекция должна производиться на расстоянии 20 см от места впадения подвздошной кишки в слепую (Baldwin J. F., 1904). Когда используют толстый кишечник, то рекомендуемыми участками резекции (в зависимости от предпочтений автора) могут быть: средняя треть сигмовидной кишки (Гиговский Е. Е., 1963), ее наиболее подвижная часть (Александров М. С., 1955), ректосигмоидальный отдел (Окулов А.Б. и др., 1992).

В процессе совершенствования методики операции возникли две ее модификации. При первом варианте резецируют участок кишки длиной 20-25 см, который низводят к преддверию влагалища в сдвоенном состоянии путем тяги за середину. В этом случае «ведущей точкой» трансплантата является место перегиба. Там же вскрывают его просвет после низведения к промежности. Края разреза кишки фиксируют к преддверию. Таким образом создают искусственное влагалище, состоящее из двух каналов или рукавов.

При второй (более поздней) модификации, которая получила название однорукавной, или монотубулярной, ко входу во влагалище низводят только дистальный конец резецированного участка, а проксимальный оставляют в верхней части туннеля. В этом случае образуется влагалище с одним просветом. Для выполнения такой операции удаляют фрагмент кишки длиной от б до 15 см.

При всех очевидных преимуществах второй методики (нефункционирующий карман влагалища являлся дополнительным источником секреции и часто выпадал) она имеет один важный аспект: для ее выполнения требуется значительно более выраженная мобилизация резецированного участка кишки. А пределы мобилизации прямосвязаны с анатомическими особенностями сосудистой системы брыжейки кишки. С помощью ангиохирургических технологий можно существенно удлинить брыжеечную ножку резецированного фрагмента, однако последнее доступно далеко не всегда.

В обоих случаях резецированный участок перед низведением герметизируют путем ушивания и только потом вскрывают. Питающую ножку трансплантата проводят под брыжейкой воссоединенного кишечника для предотвращения его сдавления и нарушения функции, а перитонизацию выполняют без ущемления сосудов ножки. Восстановление проходимости кишечника производят путем наложения анастомоза, как правило, «конец-в-конец» между приводящим и отводящим концами кишки.

Важным моментом операции является вшивание дистальной части трансплантата к преддверию влагалища, поскольку эта зона стенозируется с частотой от 4-15 до 50%. Профилактика сужения заключается в уменьшении толщины трансплантата в месте соустья и стремлении избежать образования циркулярного рубца в месте анастомоза. Для этого в дистальной части создаваемого влагалища на протяжении 2,5-3 см по всему периметру снимают серозно-мышечный слой. Оставшуюся слизистую оболочку сагиттально рассекают, и образованные лепестки пришивают к подготовленному месту на коже промежности или вульве либо искусственно растянутому куполу преддверия влагалища. Таким образом формируется тонкий слизисто-кожный анастомоз со сложной линией сращения.

Предварительное растяжение купола является еще одним способом профилактики несостоятельности будущего входа во влагалище. Вестибулоэкстензия производится с помощью бужей диаметром 2-4 см по 20-40 мин ежедневно на протяжении З-б месяцев, что обеспечивает в зоне воздействия формирование полости глубиной 4-6 см. Смещение анастомоза между кишкой и наружными тканями на это расстояние снижает риск его травмирования при половой жизни, вероятность выпадения искусственного влагалища, позволяет уменьшить размеры трансплантата, за счет чего инактивируется его секреторная деятельность.

При наличии функционирующей матки ее вшивают в пересаженный участок кишки. В зависимости от конкретных условий анастомоз может создаваться либо в передней стенке низведенной петли кишки, либо в верхнем конце искусственного влагалища. При отсутствии шейки и/или цервикального канала и наличии гематометры последнюю опорожняют через отверстие в матке, создаваемое хирургическим путем в задненижних отделах тела матки, а слизистую оболочку кишки сшивают с эндометрием.

Для образования барьера между просветом искусственного влагалища и полостью матки выполняют следующие манипуляции. В проксимальной части трансплантата кишки на протяжении 5-6 см слизистую оболочку отделяют от серозно-мышечной. Освобожденный слизистый слой подшивают к эндометрию, а серозно-мышечный - к матке по окружности сделанного отверстия после предварительного гофрирования отдельными швами. В просвете искусственного влагалища образуется избыток слизистой оболочки, который в данном случае выступает в роли клапана, препятствующего рефлюксу содержимого влагалища.

Тем не менее, даже при благоприятном исходе после вживления матки во вновь образованное влагалище у большинства пациенток развивается хронический эндометрит и аднексит. Вследствие их трансформации в пиометру и гнойные придатковые процессы частота экстирпаций матки и сальпингэктомии в течение первого года после реконструктивных операций достигает 15 и 85% соответственно.

В то же время влагалище, созданное из толстой кишки, отличается высокой функциональностью. Корригирующие операции могут выполняться у детей (3-7 лет) и подростков, поскольку резецированная петля кишки увеличивается с возрастом и не имеет тенденции к коллабированию без функциональной нагрузки. Это бесспорно положительные моменты.

Однако как лапаротомия, так и резекция кишки с изменением топографии в брюшной полости небезопасны (летальные исходы, септические осложнения, каловые перитониты и свищи). Кроме того, существует риск отторжения трансплантата и необходимости выполнения повторного вмешательства на толстом кишечнике, что, естественно, значительно ухудшает соматический прогноз.

Кольпопоэз из тонкой кишки без серьезного обоснования выбора именно этой методики производить не рекомендуется по следующей причине. Легкая ранимость слизистой оболочки, кровоточивость, болезненность при половом акте и воздействие обильного разъедающего кишечного отделяемого из искусственного влагалища, существенно усиливающееся при контакте с пищевыми продуктами, создают ряд проблем, которые через некоторое время становятся сопоставимыми с отсутствием влагалища.

Следует отметить, что с целью коррекции аплазии влагалища обсуждалась возможность использования и слепой кишки. Однако из-за нерациональности выключения из гомеостаза ее функции, а также технических трудностей самой операции и связанных с этим осложнений данное предложение не нашло поддержки.

----------------------
Вы читаете тему:

Лечение аплазии влагалища

  1. Формирование влагалища из кишки
  2. Формирование влагалища из брюшины малого таза
  3. Кольпопоэз с использованием кожного покрова
  4. Кольпопоэз с использованием аллопластических материалов

Воскресенский С. Л., Кошельков Я. Я., Корниевич Н. М., Пекун И. В. БелМАПО, Родильный дом Минской области.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: