Диагностика синдрома слабости синусового узла (СССУ) является достаточно важной и сложной клинической задачей. Его своевременное выявление особенно необходимо на начальной стадии развития, когда отсутствуют развернутые клинические проявления синдрома, но его наличие уже накладывает ограничения на возможности антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной терапии. Кроме того, наличие у пациентов синдрома слабости синусового узла ввиду неспособности к адекватному увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС) может усугублять течение стенокардии или безболевой ишемии миокарда, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности.
При синдроме слабости синусового узла наблюдается снижение функции автоматизма синусового узла и нижележащих центров. Все это отражается в изменении ЧСС, поэтому наряду с клиническими проявлениями в диагностике этого синдрома используются такие методы, как электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое исследование сердца методом чреспищеводной или эндокардиальной стимуляции с медикаментозной денервацией и др.
В настоящее время суточное мониторирование ЭКГ является одним из основных методов обследования пациентов с синдромом слабости синусового узла, при котором могут регистрироваться выраженная синусовая брадикардия или другие замещающие ритмы с ЧСС менее 40 уд./мин. ночью и днем либо длительные паузы более 2500-3000 мсек ввиду синоатриальной блокады, остановки синусового узла или постэкстрасистолического угнетения функции синусового узла, иногда в сочетании с пароксизмами тахикардий, среди которых наиболее часто встречаются пароксизмы фибрилляции предсердий.
При суточной регистрации ЭКГ также определяют циркадный индекс, который используется для оценки циркадного ритма ЧСС как у здоровых пациентов, так и при различных заболеваниях, в том числе при синдроме слабости синусового узла. Циркадный индекс рассчитывается как отношение средней дневной к средней ночной ЧСС и составляет у здоровых от 1,24 до 1,44 у. е. Но данный способ не позволяет оценить динамику ЧСС в ранние утренние часы, связанную с пробуждением и активацией организма человека, и отдельно реактивность ЧСС в период ночного сна.
Целью нашего исследования явилось изучение динамики ЧСС во время утреннего пробуждения и реактивности ЧСС в период ночного сна у пациентов с синдромом слабости синусового узла и улучшение диагностики синдрома слабости синусового узла.
Материал и методы
Обследовано 42 пациента, в том числе 13 пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией (группа 1, средний возраст 55,15 ± 1,09 года), 14 здоровых обследуемых (группа 2, средний возраст 39,14 ± 5,27 года) и 15 пациентов с синдромом слабости синусового узла (группа 3, средний возраст 68,87 ± 7,45 года).
Критерии включения в группу 1: пациенты с пароксизмами фибрилляции предсердий в анамнезе с частотой от 1 до 4 раз в год и отсутствием острой коронарной патологии, поражения клапанного аппарата, хронической сердечной недостаточности, эндокринных заболеваний.
Критерии включения в группу 2: здоровые обследуемые с отсутствием объективных, инструментальных и лабораторных данных по хронической и острой патологии на момент исследования.
Критерии включения в группу 3: больные с синдромом слабости синусового узла и отсутствием острой коронарной патологии, поражения клапанного аппарата, хронической сердечной недостаточности, эндокринных заболеваний.
Всем пациентам на момент исследования отменялась проводимая терапия с учетом периодов полувыведения лекарственных препаратов.
Всем пациентам проводилось суточное мониторирование ЭКГ с помощью трехканального кардиомонитора «Кардиотехника-04-АД-3» (Инкарт, г. Санкт-Петербург), с последующей обработкой результатов на соответствующем программном обеспечении. Мониторирование осуществляли в условиях свободного двигательного режима. Все пациенты вели дневник наблюдения, где четко указывали периоды бодрствования, активной физической нагрузки, начала и окончания ночного сна, время пробуждения ночью, время утреннего пробуждения и время подъема с постели. Результаты пациентов с неудовлетворительной оценкой качества сна исключались из дальнейшей статистической обработки.
Построение суточных трендов ЧСС осуществлялось в автоматическом режиме с усреднением ЧСС за 1 минуту и за 10 секунд. Отдельно оценивали утренний период в течение 15 минут от момента пробуждения и период ночного сна индивидуально, согласно дневнику пациента. Определяли прирост ЧСС утром после пробуждения как разницу между максимальной ЧСС в течение 15 минут от момента пробуждения и ЧСС во время сна, непосредственно предшествующей утреннему пробуждению, и время утреннего подъема ЧСС от момента пробуждения. На основании этих показателей высчитывали скорость утреннего подъема ЧСС как отношение прироста ЧСС к времени утреннего подъема ЧСС после пробуждения. А также определяли длительность ночного сна в часах и внезапные подъемы ЧСС более чем на 10 уд./мин («всплесков») с количественным подсчетом за весь период ночного сна. На основании этих показателей высчитывали среднее число «всплесков» ЧСС за 1 час ночного сна как отношение общего числа «всплесков» ЧСС за период ночного сна к длительности ночи. Полученные результаты обрабатывались с помощью вариационной статистики (пакет Statistica 6.0). Сравнение показателей проводилось параметрическими методами с помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ результатов обследования представлен в табл. 1.
При анализе полученных данных группы 1 и 2 статистически значимо различались от группы 3 по таким показателям, как прирост ЧСС после утреннего пробуждения, время утреннего подъема ЧСС и скорость утреннего подъема ЧСС, при этом между собой группы 1 и 2 различались недостоверно. По сравнению со здоровыми обследуемыми и с пациентами с пароксизмальной мерцательной аритмией, у больных синдромом слабости синусового узла наблюдались значительно меньший прирост ЧСС после пробуждения, который составил 24,67 ± 7,31 удара, примерно в 2 раза более удлиненное время утреннего подъема ЧСС (10,13 ± 3,27 мин), а также более чем в 3 раза сниженная скорость утреннего подъема ЧСС, которая определялась в диапазоне от 1,69 до 3,31 уд./ мин.
С учетом анализа периода ночного сна группы 1, 2 и 3 достоверно различались между собой по общему числу «всплесков» ЧСС в период ночного сна и среднему числу «всплесков» ЧСС за 1 час ночного сна. У здоровых обследуемых общее число «всплесков» ЧСС в период ночного сна и среднее число «всплесков» ЧСС за 1 час ночного сна оказались большими, чем у пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией. У пациентов групп 1 и 2 значение этих показателей оказалось больше, чем у больных с синдромом слабости синусового узла, у которых вышеперечисленные показатели находились в диапазонах от 5,34 до 11,32 и от 0,59 до 1,33 соответственно.
Полученные данные подтверждают значительное снижение у больных с синдромом слабости синусового узла динамики ЧСС во время утреннего пробуждения и реактивности ЧСС в период ночного сна, что позволяет использовать определяемые показатели в диагностике этой нозологии. Поэтому в случае, если скорость утреннего подъема ЧСС находится в диапазоне от 1,69 до 3,31 уд./мин, общее число «всплесков» ЧСС в период ночного сна - в диапазоне от 5,34 до 11,32, а среднее число «всплесков» ЧСС за 1 час ночного сна составляет от 0,59 до 1,33, то эти данные могут свидетельствовать о наличии синдрома слабости синусового узла.
Представляем три примера, иллюстрирующих возможность применения вычисленных выше показателей для оценки динамики ЧСС в утренний период после пробуждения и реактивности ЧСС в период ночного сна, а также в качестве дополнительных критериев в диагностике синдрома слабости синусового узла.
Пример 1. Пациент М., женщина 45 лет, обследована в отделении функциональной диагностики Гродненского областного кардиологического диспансера (ГОКД) методом суточной регистрации ЭКГ. С целью определения реактивности ЧСС применялся выше изложенный способ. Результаты исследования представлены в табл. 2 и на рис. 1.
Рис. 1. Тренд ЧСС с минутным и 10-секундным интервалами пациента М.
Пример 2. Пациент Б., женщина, 52 года, поступила в отделение нарушений ритма ГОКД с диагнозом «ИБС: атеросклеротический кардиосклероз». Пароксизмальная мерцательная аритмия. Н 0. Пациентке проводилось суточное мониторирование ЭКГ. С целью определения реактивности ЧСС применялся выше изложенный способ. Результаты исследования представлены в таблице № 2 и на рис. 2.
Рис. 2. Тренд ЧСС с минутным и 10-секундным интервалами пациента Б.
Пример 3. Пациент Л., мужчина, 64 года, обследовался стационарно в отделении нарушений ритма ГОКД с диагнозом «ИБС: атеросклеротический кардиосклероз». Синдром слабости синусового узла: синдром тахикардии-брадикардии (синусовая брадикардия, синоатриальные блокады 2 степени, пароксизмальная мерцательная аритмия), Н1. С целью диагностики синдрома пациенту проведено суточное мониторирование ЭКГ с определением динамики ЧСС в ранний утренний период и реактивности ЧСС в период ночного сна. Результаты исследования представлены в табл. 2 и на рис. 3.
В результате обследования пациентки М. определено, что скорость утреннего подъема ЧСС составляет 10,3 уд./мин, общее количество «всплесков» ЧСС в период ночного сна — 20, а среднее число «всплесков» ЧСС за 1 час ночного сна — 2,39, что соответствует значениям нормы и определяет нормальную динамику ЧСС в утренний период после пробуждения и нормальную реактивность ЧСС в период ночного сна.
В результате обследования пациента Б. определено, что скорость утреннего подъема ЧСС составляет 10,4 уд./мин и практически не отличается от таковой у здоровых обследуемых. Общее количество «всплесков» ЧСС в период ночного сна — 15, а среднее число «всплесков» ЧСС за 1 час ночного сна — 1,79. Эти показатели не соответствуют нормальным значениям и выявляют снижение реактивности ЧСС в период ночного сна.
Рис. 3. Тренд ЧСС с минутным и 10-секундным интервалами пациента Л.
В результате обследования пациента Л. определено, что скорость утреннего подъема ЧСС составляет 1,76 уд./мин, общее количество «всплесков» ЧСС в период ночного сна — 6 и среднее число «всплесков» ЧСС за 1 час ночного сна — 0,67. Эти показатели выявляют резкое снижение динамики ЧСС во время утреннего пробуждения и реактивности ЧСС в период ночного сна, характерное для синдрома слабости синусового узла.
Выводы
- Динамика ЧСС во время утреннего пробуждения и реактивность ЧСС в период ночного сна резко снижены у больных с синдромом слабости синусового узла по сравнению с пациентами с пароксизмальной мерцательной аритмией и со здоровыми обследуемыми.
- Показатели скорости утреннего подъема ЧСС, общее число «всплесков» ЧСС в период ночного сна и среднее число «всплесков» ЧСС за 1 час ночного сна могут быть использованы в качестве дополнительных критериев в диагностике синдрома слабости синусового узла.
Снежицкий В. А., Шпак Н. В. Гродненский государственный медицинский университет.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 5, апрель 2008.