Что касается отдаленных результатов ангиопластики, то большинство авторов сходится во мнении, что сохранение достигнутого положительного результата вмешательства возможно на протяжении длительного времени. Считается, что больные, подвергшиеся адекватной реваскуляризации миокарда, имеют лучшее качество жизни, чем больные, леченные медикаментозно. У пациентов, у которых хороший эффект ЧТКА сохраняется длительно, клиническая картина и прогноз заболевания более благоприятны. Неудовлетворительные отдаленные результаты ангиопластики связаны, главным образом, с развитием повторного сужения дилатированной артерии - рестеноза. По мнению S. Roubin, рестеноз в настоящее время является основным лимитирующим фактором долговременной эффективности ЧТКА. Частота рестенозов, обсуждаемая в литературе, варьирует от 17 до 60%. Такие колебания можно объяснить расширением спектра показаний к ЧТКА, а также отсутствием четкого определения рестеноза. Предложены различные диагностические критерии рестеноза:
- уменьшение диаметра артерии на 30% и более по сравнению с ее диаметром, достигнутым после ЧТКА;
- развитие стеноза не менее 70% от диаметра коронарной артерии при диагностированном стенозе непосредственно после ЧТКА менее 50%;
- уменьшение диаметра просвета сосуда на 50% и более от достигнутого при ЧТКА;
- развитие стеноза 50% и более от диаметра артерии при остаточном стенозе после ангиопластики менее 50%.
Как правило, рестеноз развивается в срок от 1 до 6 месяцев после успешного проведения ЧТКА, что проявляется возобновлением стенокардии. В более ранние сроки коронарная недостаточность чаще обусловлена тромбозом дилатированного участка, а появление стенокардии позднее 6 месяцев обычно вызывается прогрессированием атеросклеротического процесса в других коронарных артериях. Примерно в 1/3 случаев рестеноз протекает без клинических проявлений, причем при бессимптомном рестенозе течение заболевания является более благоприятным. На современном уровне знаний считается установленным, что основными патофизиологическими механизмами рестеноза являются: эластическое спадение сосудистой стенки и локальный спазм дилатированного сегмента в первые 14 суток после эндоваскулярного вмешательства, фиброзно-мышечная гиперплазия интимы. Определенная роль в развитии последней принадлежит реэндотелизации, формированию тромботических наслоений, миграции и пролиферации гладкомышечных клеток. Выделяемый тромбоцитами фактор роста способствует прогрессированию фиброзно-мышечной гиперплазии. Важную роль в пролиферации гладкомышечных волокон сосудистой стенки играет ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который активирует ангиотензин II и подавляет активность брадикинина. В основе повышенного тромбообразования лежат нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, т.е. тромбообразование обусловлено следующими факторами:
- Повышение функциональной активности тромбоцитов. При этом лабораторными методами выявляются: увеличение среднего объема тромбоцитов, усиление спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.
- Снижение антиагрегационной активности сосудистой стенки. При этом отмечается возрастание синтеза тромбоксана и снижение уровня простациклина, что способствует тромбообразованию.
В литературе рассматриваются различные факторы, повышающие риск развития рестеноза, делаются попытки количественно оценить их вклад. Могут быть выделены клинические, морфологические и технические факторы. Среди клинических факторов имеют значение: клиническое течение ИБС (недавно перенесенные инфаркты миокарда, нестабильная стенокардия), наличие факторов риска (сахарный диабет, гиперлипидемия, курение). К морфологическим факторам относятся ангиографически определяемые особенности поражения коронарных артерий. В ряде исследований доказан повышенный риск рестенозирования при проведении ангиопластики протяженных эксцентрических стенозов, хронических окклюзии, стенозов венозных шунтов, при локализации стеноза в устье на месте бифуркации и значительного изгиба коронарной артерии. Поражение проксимального сегмента левой нисходящей коронарной артерии, а также множественное поражение коронарных артерий многие авторы считают независимыми предикторами рестеноза. К техническим факторам, влияющим на отдаленные результаты эндоваскулярного вмешательства, относятся: полнота проведения дилатации, наличие надрывов интимы, максимальное время раздувания баллона.
В настоящее время ведется интенсивный лабораторный и клинический поиск путей снижения частоты рестенозов. Общепризнанным является мнение о необходимости коррекции нарушений в системе гемостаза до и после ЧТКА. Низкая стоимость и простота применения в сочетании с многократно продемонстрированной способностью уменьшать число осложнений и смертность у больных с различными проявлениями атеросклероза позволили экспертам Европейского кардиологического общества говорить об аспирине как о препарате-стандарте. Доказано, что блокирование аспирином циклооксигеназы в тромбоцитах не зависит от дозы препарата в диапазоне от 30 до 1300 мг и максимальный антитромбоцитарный эффект достигается уже при суточной дозе 75 мг. Неблагоприятное влияние аспирина на слизистую оболочку желудка также связано с угнетением циклооксигеназы, но при этом более дозозависимо. Поэтому, как полагают, целесообразно использовать дозы аспирина 75-100 мг в сутки. Наиболее эффективным считается комбинирование аспирина в дозе 75-100 мг в сутки с тиклопидином (препарат, необратимо подавляющий агрегацию тромбоцитов, индуцированную аденозиндифосфатом) в дозе 500 мг в сутки. Клопидогрель является сравнительно новым антитромбоцитарным препаратом, вызывает меньше побочных эффектов, чем тиклопидин, и применяется в суточной дозе 75 мг. В ряде исследований продемонстрировано уменьшение частоты тромботических осложнений после внутривенного введения ингибиторов гликопротеиновых рецепторов (амбциксимаб, или Рео-Про, ламифибан, тирофибан) в сочетании с аспирином и гепарином при коронарной ангиопластике высокого риска, в том числе у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (CAPTURE, EPIC, EPILOG, RESTORE). На препараты этой группы возлагаются большие надежды, однако фактором, существенно ограничивающим их применение, является высокая стоимость лечения. С целью воздействия на плазменное звено гемостаза у больных после проведения ЧТКА многие авторы рекомендуют использовать внутривенно, капельно гепарин в дозе 1000 ЕД в час в течение 1-7 суток после операции. В рандомизированных исследованиях, посвященных изучению влияния антикоагулянтной терапии на частоту рестенозов, показано уменьшение острых тромботических осложнений под влиянием антитромботических агентов. Но ни одно из этих исследований не подтвердило, что антикоагулянтная и антитромботическая стратегия влияет на частоту рестенозов.
Одним из способов профилактики рестенозов является максимальное подавление местной воспалительной реакции в стенке артерии и пролиферативных процессов в неоинтиме сосуда. С этой целью предлагаются разные варианты - от медикаментозной терапии до использования временных стентов, обработанных специальными покрытиями, облучения протезов с применением радиоактивных веществ. Предупреждение стенозирующего процесса в стенте под воздействием глюкокортикостероидов через механизм подавления моноцитарно-лимфоцитарной реакции не подтвердилось в мультицентровом исследовании M-HEART и в нескольких моноцентровых исследованиях. Вазоактивные препараты, такие как антагонисты кальция, применялись без значительного эффекта. Сведения об использовании ингибиторов АПФ противоречивы. Препараты этой группы предупреждают развитие коронароангиоспазма, уменьшают гипертрофию сосудистой стенки и положительно влияют на липидный спектр. Их назначение вызывало подавление гиперплазии сосудистой стенки в эксперименте и нескольких рандомизированных исследованиях, но этот эффект не подтвердился в двух мультицентровых исследованиях. В исследовании REGRESS продемонстрировано некоторое снижение частоты рестенозов при применении правастатина. Обнадеживающие результаты получены при использовании пробукола, что связывают с антиоксидантным действием препарата, а также ингибитора фосфодиэстеразы III цилостазола. В литературе имеются сведения о значительном снижении частоты рестенозов под воздействием ингибитора фактора роста трапидила (исследование STARC), а также экспериментальные данные о применении антибиотика из группы макролидов рапамицина. Однако для подтверждения этих сведений необходимо проведение крупных рандомизированных исследований.
=================
Вы читаете тему:
Роль чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в лечении ишемической болезни сердца
1. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика при лечении ИБС.
2. Отдаленные результаты ангиопластики и рестеноз.
Казаева Н.А. РНПЦ «Кардиология»
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 6, сентябрь 2002.