Хирургическая реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца (ИБС) является важным достижением современной медицины. В большинстве случаев коронарное шунтирование (КШ) значительно улучшает качество жизни больного, его общее состояние, повышает физическую и трудовую активность, снижает риск возможных осложнений, сохраняя достаточно высокую стабильность результатов в отдаленном послеоперационном периоде.
Несмотря на то, что хирургическое лечение является эффективным реабилитирующим фактором, у большинства больных при освидетельствовании во МРЭК определяют необоснованно низкую степень восстановления трудоспособности и высокий уровень инвалидности после операции. Создается впечатление, что кардио-хирургическое вмешательство служит показанием для установления II группы инвалидности. Таким образом, возвращение больных к трудовой деятельности является сложной проблемой.
Медико-социальная экспертиза больных ИБС после прямой реваскуляризации миокарда является важным звеном в комплексной системе реабилитации и осуществляется исходя из оценки клинико-функциональных, психологических и социальных факторов с учетом требований, предъявляемых профессией, и условий труда.
Современные представления о медико-социальной экспертизе и концепция инвалидности потребовали разработки научно обоснованных принципов медико-социальной экспертизы данной категории больных. Медико-социальная экспертиза предусматривает проведение реабилитационно-экспертной диагностики для установления степени выраженности нарушенных функций по основному (ИБС) и сопутствующим заболеваниям; определение ограничений основных категорий жизнедеятельности и реабилитационного потенциала (РП); оценку профессионального и социального статуса; экспертизу профессиональной пригодности.
Материалы и методы
В исследование включено 139 больных ИБС, преимущественно мужчин (96,4%), в возрасте от 29 до 60 лет (в среднем 50,6 ± 0,4 года), перенесших одну или несколько реваскуляризации миокарда в связи с высокой степенью стенозирования коронарных артерий; 16 (11,5%) подверглись прямой реваскуляризации повторно. Количество наложенных шунтов в среднем составило 3,7 ± 0,6. Полная реваскуляризация была произведена у 129 (92,8%) пациентов. Длительность послеоперационного периода составила: у 65 (46,8%) человек - до 12 мес, у 42 (30,2%) - от 12 до 36 мес, у 32 (23%) - более 36 мес.
После реваскуляризации миокарда стенокардия напряжения (СН) I функционального класса (ФК) диагностирована у 29 (20,9%) пациентов, II ФК - у 54 (38,8%), III ФК - у 20 (14,4%), III ФК - у 8 (5,8%); стенокардия отсутствовала у 28 (20,1%) больных. Недостаточность кровообращения (по В. К. Василенко - Н. Д. Стражеско) I стадии была выявлена у 107 (74,8%) пациентов, 2А стадии - у 31 (22,3%), отсутствовала у 4 (2,9%).
Отмечен достаточно высокий образовательный уровень реабилитантов: профессиональное образование получили 76,9%, из них высшее - 47,9%. Так, 62,8% обследованных до операции занимали должности, относящиеся к категории «руководитель», «специалист»; 34,2% были заняты в квалифицированных рабочих профессиях.
Оценка клинико-функционального состояния больных ИБС после аортокоронарного шунтирования осуществлялась в соответствии с разработанным клинико-инструментальным алгоритмом экспертно-реабилитационной диагностики сердечно-сосудистой системы (ССС). Изучаемые показатели оценивались от легкой степени (I ФК) до резко выраженной (IV ФК).
В соответствии с Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности у больных ИБС после прямой реваскуляризации миокарда проводилась экспертная оценка степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности: передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности, способности к обучению (переобучению) на основании функционального класса (от I до IV ФК).
Результаты и обсуждение
Медико-социальная экспертиза лиц, страдающих ИБС, после коронарного шунтирования основана на критериях, характеризующих результаты кардиохирургических вмешательств у данной категории больных, с целью определения реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза. Она включает клинико-функциональные, медико-социальные, психологические критерии и критерии оценки способности к трудовой деятельности.
Главными клинико-функциональными критериями являются: степень выраженности функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы; стадии, характер течения патологического процесса; наличие осложнений ИБС и сопутствующих заболеваний, отягощающих течение основного; степень поражения коронарного русла; выявленные ангиографически послеоперационные осложнения; дисфункция шунтов.
Анализ собственного материала показал, что основными нарушенными категориями жизнедеятельности (медико-социальными критериями) являются передвижение, участие в трудовой деятельности, самообслуживание, способность к обучению (переобучению).
Большое значение в определении реабилитационного потенциала имеют психологические факторы: отношение пациента к болезни, здоровью, труду; оценка психологического благополучия как элемента качества жизни, показателей актуального нервно-психического состояния больных ИБС, перенесших прямую реваскуляризацию миокарда.
Как показал опыт психологической реабилитации, при оценке реабилитационного потенциала личности наиболее значимы изучение психодиагностических показателей и анализ психологического статуса больных по 5-уровневой схеме: нейропсихологический уровень, уровень психической саморегуляции, нозогнозический уровень, личностно-характерологический уровень, психопатологический уровень.
Нарушения на любом из этих уровней могут значительно дезадаптировать больного и резко снизить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. Каждый вид нарушения оценивался по шкале: нет нарушений, умеренные нарушения, выраженные нарушения. Интегральная оценка всех нарушений свидетельствует о величине реабилитационного потенциала личности.
Важную роль в медико-социальной экспертизе также играет состояние профессиональной трудоспособности как одной из категорий жизнедеятельности. Прогнозирование ее восстановления у больного (реабилитанта) зависит от его возможности продолжать работу в своей профессии без ограничений, с ограничениями объема профессиональных действий или снижением квалификации, а в случае потери профессиональной принадлежности - от возможности подбора новой профессии, равноценной утраченной, для рационального трудоустройства.
Легкие ограничения трудоспособности (I ФК), которые отсутствовали до операции, определяются у 18% больных за счет возможности выполнять профессиональные действия при незначительных изменениях характера и условий труда, при оптимизации его режима (освобождение от дополнительных нагрузок, командировок, ночных смен, 12-24-часовых дежурств), при переводе из неблагоприятных условий труда в обычные, а в случае утраты основной профессии при возможности выполнения другой, равноценной по квалификации, без необходимости переобучения.
Умеренные ограничения трудоспособности (II ФК) установлены у 54,7% больных (до операции - у 51,1%). При этом сохраняется возможность работать в своей профессии со снижением квалификации или со значительным уменьшением объема выполняемых работ; для руководителей - при снижении уровня управления, сокращении общей продолжительности рабочего времени, определении необходимости оснащения рабочего места специальными приспособлениями, оборудованием и др. (III группа инвалидности).
Значительные ограничения трудоспособности (III ФК) определяются у 27,3% больных (до операции - у 48,9%) за счет создания специальных условий труда посредством изменения технологических процессов и использования специальных приспособлений, изменения (снижения) нормирования труда, организации рабочего места на дому, привлечения посторонней помощи для организации и выполнения работ, в т. ч. содействия при проезде к месту работы и обратно и др. (II группа инвалидности).
Установлено, что если до оперативного вмешательства преобладали значительные (III ФК) ограничения жизнедеятельности: передвижения - 52,5%, участия в трудовой деятельности - 48,9%, то после реваскуляризации миокарда увеличилась доля умеренных (II ФК): передвижения - 53,2%, участия в трудовой деятельности - 54,7% и незначительных ограничений (I ФК): 41 и 18% соответственно.
Интегральная оценка реабилитационного потенциала по уровням - высокий, средний или низкий, а также реабилитационного прогноза - благоприятный, сомнительный или неблагоприятный проведена на основании функциональной характеристики выявленных изменений (от незначительных - I ФК до значительно выраженных - IV ФК).
Высокий реабилитационный потенциал (у 33% больных) предполагает полное или почти полное восстановление трудоспособности в процессе проведения реабилитационных мероприятий; определяется при прогнозировании реализации всех задач реабилитации. При этом предусматривается полное восстановление трудоспособности или незначительное ее ограничение. Оценка категорий жизнедеятельности: передвижение - 0, I ФК; самообслуживание - 0, I ФК; участие в трудовой деятельности - 0, I ФК; способность к обучению, переобучению - 0, I ФК. Такие показатели являются объективными критериями благоприятного клинического и трудового прогноза и допустимости для больных разнообразных видов трудовой деятельности, в т. ч. связанной с физическим напряжением.
Средний реабилитационный потенциал (у 59,8% больных) отражает возможность частичного восстановления способности к труду при прогнозировании сохранения легких нарушений функции при неполном профессиональном восстановлении; возможен возврат к труду в обычных производственных условиях за счет подбора профессии более низкой квалификации или снижения объема, освоения новой профессии после переобучения. Оценка основных категорий жизнедеятельности: передвижение - 0, I ФК; самообслуживание - 0, I, II ФК; участие в трудовой деятельности - II ФК; способность к обучению, переобучению - I, II ФК. Данные показатели свидетельствуют о менее благоприятном клиническом и трудовом прогнозе и об ограничении возможности больных выполнять работу, характеризующуюся систематическим физическим напряжением.
При низком реабилитационном потенциале (у 7,2% больных) прогнозируется возврат к труду только в специально созданных условиях, предполагается возможное отсутствие или незначительный результат при проведении реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление конкретного вида жизнедеятельности. Основные категории жизнедеятельности: передвижение - I, IV ФК; самообслуживание - I, II, III, IV ФК; участие в трудовой деятельности - III ФК; способность к обучению, переобучению - III, IV ФК. Выраженное снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы объективизирует неблагоприятный клинический и трудовой прогноз и служит критерием утраты трудоспособности в профессиях физического труда.
Анализ результатов клинико-функционального состояния больных подтвердил эффективность коронарного шунтирования у 79,8%. Число лиц с СН III ФК после операции уменьшилось с 47,5 до 5,8%. У 20,1% больных признаки стенокардии отсутствовали, а у 20,9% отмечалась СН I ФК.
Несмотря на значительное улучшение состояния большинство прооперированных (89,2%) признаны врачами МРЭК инвалидами, из них 64,7% - II группы (55,4% - до операции). В связи с этим послеоперационный реабилитационный эффект практически ануулируется, в то время как именно восстановление трудоспособности является критерием оценки эффективности операции.
Было установлено, что 35,6% реабилитантов трудятся без ограничения своих профессиональных обязанностей, а 37,6% трудопассивны. Из числа работающих 77% сохраняет способность к трудовой занятости в обычных производственных условиях, у 22,3% больных возможен профессиональный труд со значительными ограничениями (III ФК).
Таким образом, достигнутое в результате коронарного шунтирования улучшение клинико-функционального состояния (79,8% пациентов) не соответствует уровню трудоспособности и тяжести инвалидности (89,2%). Больных, возвратившихся к трудовой деятельности, меньше, чем фактически способных ее продолжить вследствие признания их инвалидами. Явный реабилитационный эффект прямой реваскуляризации миокарда не соответствует социальному. Отмечается неадекватность подхода врачей МРЭК при решении экспертных вопросов.
Правильная экспертно-реабилитационная тактика, включающая комплексную оценку реабилитационного потенциала на основании использования функционально обоснованных критериев определения ограничений жизнедеятельности, должна осуществляться при проведении медико-социальной экспертизы больных, перенесших прямую реваскуляризацию миокарда. Это способствует более быстрому восстановлению нарушенных функций и возвращению пациента, перенесшего коронарное шунтирование, к полноценной жизни, что в конечном итоге приведет к снижению трудопотерь вследствие высоких показателей временной нетрудоспособности, тяжести инвалидности или первичного выхода на инвалидность.
(Казакевич Д. С. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 3, март 2004).