Невротические нарушения у больных ИБС


В последние годы в нашей стране неуклонно увеличивается число больных с психоэмоциональными нарушениями, что связано с особенностями социально-экономической ситуации и условиями жизни. Чаще всего наблюдаются невротические расстройства, протекающие с тревогой, депрессией и соматовегетативными нарушениями. Такие больные, как правило, обращаются за помощью к врачам общего профиля или специалистам в области соматической патологи и, в том числе кардиологам. Доля пациентов с психогенно обусловленными невротическими расстройствами в общемедицинской практике составляет от 10 до 50%. Среди больных с тревожными расстройствами преобладают лица, у которых психоэмоциональные нарушения сочетаются с заболеваниями внутренних органов, и в частности сердечно-сосудистой системы. Полагают, что психологические факторы могут прямо или косвенно влиять на возникновение и течение соматической патологии. Так, стенокардия, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, некоторые виды аритмий тесно связаны с социальными и психическими стрессами сложными причинно-следственными отношениями. Психосоциальные влияния вместе с наследственными факторами, особенностями личности, нейроэндокринными реакциями могут изменять клинические проявления и течение сердечно-сосудистой патологии. Психоэмоциональные нарушения заметно сказываются на эффективности лечения любых соматических заболеваний и трудоспособности пациентов.

Тревожные расстройства существенно увеличивают продолжительность пребывания больных в стационаре и длительность периода нетрудоспособности, приводят к неоправданному расширению спектра принимаемых медикаментов. Тревога - это проявление страха личности не справиться с возникающей ситуацией, потерять контроль над своими влечениями и действиями. Тревожные расстройства возникают остро (паническое расстройство) или протекают хронически.

При панических расстройствах у больных без видимой причины возникает ощущение неопределенной опасности, надвигающейся катастрофы, предчувствие чего-то неотвратимого, угрожающего жизни и благополучию. Страхи могут быть настолько сильными, что пациенты теряют способность контролировать свои действия. Тревога связана с повышением активности симпатической нервной системы и сопровождается соматическими проявлениями: сердцебиением и болями в области сердца, тахикардией, экстрасистолией, тремором, усиленным потоотделением, у некоторых больных - неприятными ощущениями в животе, слабостью, головокружением. Нередко возникает ощущение нехватки воздуха, которое приводит к развитию гипервентиляции и дыхательного алкалоза с потерей чувствительности пальцев рук и ног, покалыванием вокруг рта. Эти проявления усиливают тревогу и страх смерти. У больных ИБС такие приступы могут послужить причиной экстренной госпитализации для исключения острого коронарного синдрома.

Проявления хронической тревоги сходны с острыми тревожными расстройствами, но менее интенсивны и ярки и сохраняются на протяжении длительного времени - в течение недель или месяцев. Пациенты отмечают внутреннюю напряженность, ощущение неопределенной угрозы и неприятностей в будущем; для них характерна тревожно-боязливая реакция на стрессовые ситуации и в отношениях с окружающими. Больные жалуются на постоянную усталость, головные боли, расстройства сна. Часто имеют место вегетативные нарушения в виде лабильности пульса, экстрасистолии, нарушений ритма дыхания, вазомоторных реакций. У 20-30% пациентов с генерализованными тревожными расстройствами одновременно наблюдается депрессия (тревожно-депрессивный синдром); примерно у такого же количества больных, страдающих депрессией, отмечается тревога.

Для депрессивного синдрома характерно сниженное настроение (тоска), раздражительность и тревожность или их сочетание. Имеют место неуверенность в себе, сниженная самооценка, недовольство собой, чувство вины, снижение способности получать удовольствие, утрата интереса к обычной деятельности, потеря привязанностей, замкнутость, ощущение безнадежности, беспомощность, повышенная зависимость, в тяжелых случаях возникают мысли о смерти или самоубийстве. К соматическим проявлениям депрессии относятся психомоторное торможение, утомляемость. Отмечают характерное нарушение сна - бессонницу в ранние утренние часы. Тревога и депрессия могут проявляться только соматическими расстройствами, когда пациенты жалуются лишь на нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, не сообщая об эмоциональном дискомфорте. В таких случаях говорят о маскированной (ларвированной) депрессии, хотя некоторые авторы считают более обоснованным термин «маскированная тревога». Скрытая депрессия наблюдается примерно у 5% больных, обращающихся к врачам общей практики.

Этиология тревожных расстройств в настоящее время рассматривается с нескольких позиций: психоаналитической, поведенческой, биологической и наследственной. В настоящем сообщении приводятся некоторые данные литературы, касающиеся только возможных биологических механизмов развития тревоги. Базальное содержание катехоламинов в крови у пациентов с тревогой и без нее не отличается, однако у первых может быть снижена чувствительность адренорецепторов. Закономерных изменений уровней гормонов при тревожных расстройствах не обнаружено. Достоверно в патогенезе тревоги доказана лишь роль серотонина. Препараты, взаимодействующие с 5-НТ-рецепторами (буспирон), уменьшают тревогу. Кроме того, антагонисты постсинаптических 5-НТ2-рецепторов (ритансерин) также обладают анксиолитическим свойством. У больных с тревожными расстройствами обнаруживают чрезмерную активность серотонина в некоторых участках мозга - ядрах шва, гипоталамусе, таламической области, базальных ганглиях, ретикулярной формации. Воздействие агонистов на 5-НТ-рецепторы и блокада постсинаптических 5-НТ2-рецепторов эффективно снижают активность серотонина.

Тревога - наиболее часто встречающееся психоэмоциональное нарушение у больных ИБС. Среди обследованных нами 95 пациентов, госпитализированных с диагнозом ИБС, у 26 наблюдались типичные приступы стенокардии напряжения, однако у 35 человек боли не соответствовали критериям диагностики стенокардии. Они не имели непосредственной связи с нагрузкой, четкой приступообразности, отличались разной продолжительностью (от нескольких минут до многих часов). Эффект нитроглицерина был неотчетливым или полностью отсутствовал. Чаще боли уменьшались при приеме корвалола, валокордина или валидола. Почти все больные повторно госпитализировались с диагнозом «стенокардия», однако длительное стационарное, амбулаторное или санаторно-курортное лечение не давало стойкого эффекта, а боли рецидивировали несмотря на применение антиангинальных средств, а у ряда больных - и после аортокоронарного шунтирования. Тем не менее у 17 из них при ангиографическом обследовании обнаружен стеноз коронарных артерий, трое перенесли инфаркт миокарда, у остальных изменения ишемического типа выявлены при выполнении велоэргометрической пробы. Такие боли были определены как атипичный болевой синдром. У 34 пациентов стенокардия сочеталась с атипичными болями. При анализе особенностей психического статуса невротические нарушения обнаружены у 23% больных стенокардией, у всех пациентов с атипичными болями и у 88% больных с сочетанием стенокардии и атипичного болевого синдрома. Структурно эти нарушения были представлены в виде тревожно-фобического, тревожно-депрессивного и ипохондрического синдромов (табл. 1). Тревожные расстройства, сопровождающиеся депрессивными или ипохондрическими реакциями, были диагностированы у 21,77 и 59% пациентов соответственно. Частота выявления тревоги зависела от характера боли и была максимальной у пациентов с атипичными болями в области сердца.

Таблица 1.
Частота невротических нарушений (%) у больных с различными проявлениями ИБС

Проявления ИБС Адекват-
ный тип реаги-
рования
Тревожно-фобический синдром Тревожно-депрес-
сивный
Тревожно-ипохонд-
рический
Депрессивно-ипохондри-
ческий
Атипичный болевой синдром (АБС) 0 28,6 28,6 20 22,8
Сочетание стенокардии и АБС 11,8 17,6 26,5 14,7 29,4
Стенокардия 76,9 3,8 15,5 3,8 0

Вопрос о связи атипичных болей, возникающих без видимой причины, с органическим поражением миокарда продолжает обсуждаться. Многие авторы полагают, что необъяснимые боли в грудной клетке носят психосоматический характер и в подавляющем большинстве случаев связаны с тревожными и/или тревожно-депрессивными расстройствами. Подобные нарушения были диагностированы у 83% пациентов, обращавшихся за неотложной помощью в университетский госпиталь Маастрихта. Необходимость дифференциальной диагностики кардиальных и некардиальных болей, вызванных тревожными расстройствами, очевидна, а цена ошибки, в том числе в денежном выражении, может быть достаточно велика. Среди 209 больных с атипичными болями, которых мы наблюдали в течение 2-10 лет, 64% повторно госпитализировались в связи с подозрением на острый коронарный синдром, однако лишь в 22% случаев действительно имел место инфаркт миокарда.

Тревожные расстройства играют важную роль в возникновении нарушений ритма сердца. В.В. Мурашко и соавторы при экспериментально-психологическом исследовании выявили достоверные различия личностного профиля ММР1 у больных ИБС с аритмиями и без них, свидетельствующие о недостаточной эффективности устранения тревоги и глубокой дисгармоничности личности у первых. Более чем у четверти пациентов с наджелудочковыми и желудочковыми аритмиями диагностировали тревожно-фобический и депрессивный синдромы.

=================
Вы читаете тему:
Применение тофизопама (Грандаксина) для лечения больных ишемической болезные сердца

1. Невротические нарушения у больных ИБС.
2. Лечение больных с тревожными расстройствами.

Кулешова Э.В. НИИ кардиологии МЗ РФ, Санкт-Петербург.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 6, сентябрь 2002.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: