Проблема эффективного медикаментозного воздействия на органы-мишени, в частности сердце, является одной из актуальных в современной гипертензиологии. Между тем прогностическая значимость влияния органной протекции при АГ на жесткие конечные точки (частота сердечно-сосудистых осложнений и летальность) изучена недостаточно.
В настоящее время доказано (как на экспериментальных животных моделях, так и в ходе клинических исследований), что ММЛЖ может быть уменьшена фармакологическими и нефармакологическими средствами. Снижение ММЛЖ и уменьшение толщины его стенок возможно на фоне приема антигипертензивных препаратов (за исключением прямых вазодилататоров - гидралазина и миноксидила), снижения массы тела и ограничения потребления поваренной соли. Сообщения о сравнительном влиянии различных групп антигипертензивных препаратов на ГЛЖ довольно противоречивы, что в немалой степени объясняется различиями в используемых дозах препаратов, длительности проводимой терапии, а также исходной ММЛЖ. Существуют и другие проблемы, связанные с включением в исследования недостаточного количества больных с АГ и отсутствием стандарта измерений ММЛЖ в различных лабораториях. Согласно недавним рекомендациям R. Devereux и В. Dahlof, для исследования патофизиологии ГЛЖ необходимо как минимум 40 пациентов, однако для выявления регрессии ММЛЖ под влиянием различных факторов следует наблюдать 300-400 пациентов по крайней мере в течение года, соответственно для долгосрочного прогноза регрессии ГЛЖ - более 1200 пациентов в течение 4-х лет и дольше. При расчете ММЛЖ по результатам ЭхоКГ в М-режиме следует иметь в виду неизбежные погрешности в измерении толщины МЖП, ЗС левого желудочка и его конечного диастолического размера, которые составляют от 5 до 10%. Вследствие этих погрешностей в измерениях рассчитанная по формуле R. Devereux и N. Reichek ММЛЖ при повторных эхокардиографических исследованиях может «изменяться» на 8-15%. Между тем, учитывая, что из-за методических погрешностей ММЛЖ может колебаться в пределах 8-15%, говорить о регрессии ГЛЖ у конкретного больного под влиянием терапии можно в том случае, если ММЛЖ уменьшилась не менее чем на 10% или на 10 г по сравнению с исходными значениями. R. Devereux и соавт. считают прогностически значимым уменьшение ИММЛЖ у больных с АГ не менее чем на 10 г/м2.
Для того, чтобы свести к минимуму различия в результатах отдельных, часто неконтролируемых исследований, выполнено несколько метаанализов.
По данным В. Dahlof и соавт. (1992), при метаанализе результатов 109 исследований, включавших в общей сложности 2357 больных с АГ, выявили, что наиболее значительное уменьшение ММЛЖ вызывают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - на 44,7 г и антагонисты кальция - на 26,9 г, тогда как β-блокаторы и диуретики - на 22,8 и 21,4 г соответственно. При этом иАПФ, антагонисты кальция и β-блокаторы уменьшают в основном толщину стенок левого желудочка, а диуретики - его конечный диастолический размер.
R. Schmieder и соавт. (1996) отбирали для метаанализа только результаты рандомизированных исследований, в которых двойным слепым методом оценивался эффект различных препаратов в сравнении с плацебо или другими препаратами. В этих исследованиях 1205 больных с АГ получали один из антигипертензивных препаратов. С учетом различий в длительности терапии уменьшение ИММЛЖ было наибольшим при лечении иАПФ (13,3%) и наименьшим при использовании β-блокаторов (5,5%). Уменьшение ИММЛЖ под влиянием иАПФ было достоверно большим, чем при лечении диуретиками (6,8%) или β-адреноблокаторами. В то же время не было выявлено различий в степени регрессии ГЛЖ при применении иАПФ и антАГонистов кальция (уменьшение ИММЛЖ на 9,9%).
Данным метаанализов, свидетельствующих о наибольшей регрессии ГЛЖ под влиянием длительной терапии иАПФ и антАГонистами кальция, противоречат результаты крупных проспективных многоцентровых исследований. В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании T0MHS (Treatment of Mild Hypertension Study, 1995) сравнивали влияние на частоту ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков ГЛЖ представителей 5 основных групп антигипертензивных препаратов - амлодипина, ацебутамола, доксазозина, хлорталидона и эналаприла, а также немедикаментозных методов коррекции повышенного АД. Средняя длительность лечения составила 4,4 года. При этом наиболее выраженное уменьшение ММЛЖ обнаружено у больных, получавших диуретик хлорталидон, - в среднем на 34 г, тогда как в других группах ММЛЖ уменьшилась в среднем на 24-27 г (при использовании эналаприла - на 26 г, ацебутамола - на 24 г, доксазозина - на 24 г, амлодипина - на 23 г). Однако в связи с тем, что уменьшение ГЛЖ (на 10-13%) произошло во всех группах, существенных различий в степени регрессии ММЛЖ не выявлено. Представляет интерес тот факт, что в группе больных с мягкой АГ, которым было рекомендовано изменить образ жизни (снизить избыточную массу тела, ограничить потребление поваренной соли и спиртных напитков, увеличить физическую активность), но лекарственные препараты не назначались (т.е. рандомизированныетолько к нефармакологическому лечению), ММЛЖ уменьшилась в среднем на 27 г.
В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании VACS (Veterans Affairs Cooperative Study, 1997) сравнивалась эффективность 6 антигипертензивных препаратов различных групп (атенолола, гидрохлортиазида, дилтиазема ретарда, каптоприла, клонидина, празозина) и плацебо. Длительность лечения составляла не менее года. Достоверное (р < 0,05) уменьшение ММЛЖ обнаружено только при терапии иАПФ каптоприлом (в среднем на 14,9 г). В несколько меньшей степени снизилась она при лечении гидрохлортиазидом (в среднем на 14,0 г, что являлось статистически недостоверным; р = 0,08). В группе больных, получавших атенолол, уменьшение ММЛЖ было незначительным (на 4,1 г), а в группе пациентов, принимавших дилтиазем или празозин, она даже увеличилась (на 6,9 и 5,9 г соответственно).
Одно из возможных объяснений противоречия, имеющегося в данных метаанализа R. Schmieder и многоцентрового исследования VACS, с одной стороны, и многоцентрового исследования T0MHS - с другой, заключается в различной длительности проводимой терапии. Противоречие, по-видимому, можно объяснить и неодинаковой исходной ММЛЖ обследуемых больных с АГ. Так, исходная ММЛЖ в метаанализе (ИММЛЖ 136 ± 22 г/м2) и исследовании VACS (ММЛЖ 302-348 г) была большей, чем в исследовании T0MHS (ИММЛЖ 102 г/м2).
По данным международного многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования LIVE (Left Ventricular Hypertrophy: Indapamid vs EnalapriL, 1998), через 12 месяцев установлен достоверно более выраженный регресс ГЛЖ на фоне лечения индапамидом SR (уменьшение ИММЛЖ на 7,0%) по сравнению с эналаприлом (уменьшение ИММЛЖ на 2,8%) при сопоставимом снижении АД. В исследование было включено 505 больных с мягкой-умеренной АГ и ГЛЖ, верифицированной при ЭхоКГ. Регресс ГЛЖ достигался преимущественно за счет уменьшения толщины задней стенки левого желудочка.
Механизмы регрессии ММЛЖ при применении иАПФ сложны и требуют дальнейшего изучения. Ведущая роль в реализации влияния иАПФ на структуру левого желудочка при АГ отводится блокированию образования циркулирующего и/или локального сердечного ангиотензина, что предупреждает токсическое влияние ангиотензина на миокард и тормозит пролиферацию фибробластов - кардиопротективный эффект. Кроме того, иАПФ блокируют трофическое действие ангиотензина, что способствует обратному развитию гипертрофии кардиомиоцитов и уменьшению содержания коллагена в миокарде - кардиорепаративный эффект.
Установлено, что длительное применение антагонистов кальция оказывает ингибирующее влияние на симпатическую систему за счет действия на кальцийзависимые процессы освобождения и деградации катехоламинов, а также ослабления чувствительности β-адренергических рецепторов миокарда к стимулирующим воздействиям. Кроме того, оказывая ингибирующее влияние на кальцийзависимые процессы тубулогломерулярной обратной связи, антАГонисты кальция могут опосредованно уменьшать секрецию ренина; в то же время, снижая чувствительность клеток гломерулярной зоны надпочечников к ангиотензину II, они нарушают продукцию альдостерона. Разные классы антагонистов кальция неодинаково влияют на регрессию ГЛЖ. По данным метаанализа, проведенного J. Cruickshank и соавт., антАГонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, никардипин, нитрендипин) оказывают менее выраженное действие на ММЛЖ по сравнению с недигидропиридиновыми (верапамил, дилтиазем). Исключением является амлодипин, результаты применения которого в эксперименте и клинических исследованиях продемонстрировали его эффективное воздействие на регресс ММЛЖ. На животных моделях показано, что амлодипин предотвращает не только увеличение массы миокарда, но также и процессы ремоделирования сердца за счет снижения относительного содержания V3-изoфopмы тяжелой цепи миозина и подавления повышенных исходно уровней m-РНК тяжелых цепей β-миозина, α-актина и коллагена I типа. В отличие от амлодипина, нифедипин, оказывая сходноеантигипертензивное действие, не приводил к заметному уменьшению ММЛЖ в этом эксперименте.
В настоящее время вследствие немногочисленности данных литературы отсутствует окончательное мнение о способности диуретиков вызывать регрессию ГЛЖ. Для оптимальной кардиопротекции эталонным диуретиком является индапамид, о чем свидетельствуют результаты вышеупомянутого исследования LIVE. В ряде экспериментальных работ показано, что некоторые диуретики (индапамид и спиронолактон) могут предотвращать развитие гипертрофии миоцитов и интерстициального фиброза миокарда.
Механизмы обратного развития ГЛЖ на фоне лечения β-блокаторами остаются неясными. β-адреноблокаторы не могут оказывать прямого действия на регрессию ММЛЖ, так как в экспериментальных условиях вызываемый катехоламинами (норадреналином) рост миоцитов предотвращается блокадой α-, а не β-рецепторов. На регрессию ГЛЖ преимущественно влияют селективные β-блокаторы. Терапия ссадреноблокаторами приводит к уменьшению ММЛЖ, поскольку при блокаде α-адренорецепторов прекращается рост кардиомиоцитов.
Таким образом, органопротективные свойства современных антигипертензивных препаратов, механизм их действия на адаптационно возникшие изменения в сердце при АГ требуют дальнейшего изучения.
=================
Вы читаете тему:
Типы ремоделирования миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии и возможности медикаментозной коррекции
1. Типы ремоделирования миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии.
2. Возможности медикаментозной коррекции на ремоделирование миокарда левого желудочка.
Павлова О. С., Нечесова Т. А. РНПЦ «Кардиология».
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 6, сентябрь 2002.