Показания к постоянной электрокардиостимуляции при приобретенной атриовентрикулярной (АВ) блокаде у взрослых


Современные подходы к выбору тактики и стратегии лечения должны строиться на принципах доказательной медицины. Основываясь на этих принципах, American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) и American Society for Pacing and Electrophysiology (NASPE) в 1991 г. разработали директивы по показаниям к имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) при нарушениях ритма и проводимости, которые были приняты международными кардиологическими организациями в качестве основных рекомендаций. Вышеуказанный документ дважды (в 1998 и 2002 гг.) перерабатывался в соответствии с уточнением позиции к установке имплантируемых устройств в процессе появления новых результатов многоцентровых рандомизированных исследований.

Рекомендации разработаны в соответствии с классификацией классов показаний, предложенной ранее АСС/АНА. Ее краткое изложение приведено ниже.

Класс I. Состояния, при которых существуют доказательства и/или общепризнанное соглашение, что данная процедура полезна и эффективна.
Класс II. Состояния, для которых существуют противоречивые данные или расхождение во мнениях о пользе/эффективности процедуры или лечения.
II а. Большинство данных/мнений подтверждают пользу/эффективность.
II в. Польза/эффективность подтверждена данными/мнениями менее хорошо.
Класс III. Состояния, для которых существуют доказательства и/ или общепризнанное соглашение, что процедура/лечение бесполезна/неэффективна и в некоторых случаях может быть вредной.

Таким образом, показания класса I являются абсолютными к выполнению процедуры. Класс II а предполагает необходимость процедуры и наличие веских оснований для отказа от ее осуществления. Класс II в допускает целесообразность выполнения процедуры, однако необходимость ее не столь очевидна, и решение зависит от дополнительных обстоятельств. Класс III является противопоказанием к выполнению процедуры. Необходимо отметить, что с накоплением новых данных показания к имплантации электрокардиостимуляторов изменяются и уточняются. В процессе совершенствования методик электрокардиостимуляторов часть показаний повысила свой класс, в то же время появление новых методов лечения привело к исключению некоторых показаний. Наибольшие изменения постоянно претерпевает класс II в - в нем преимущественно представлены ситуации, при которых эффективность имплантации недостаточно изучена. В процессе накопления данных появляются свидетельства, подтверждающие или опровергающие эффективность такого лечения, и эти показания переходят в другой класс.

Ниже приведены «Показания к имплантации электрокардиостимуляторов и устройств для лечения аритмии» ACC/AHA/NASPE в редакции 2002 г. Даны краткие комментарии к изменениям в документе по сравнению с 1998 г.

 
Раздел 1. Показания к постоянной электрокардиостимуляции при приобретенной атриовентрикулярной (АВ) блокаде у взрослых

Класс I

1. АВ-блокада III степени или далеко зашедшая II степени, постоянная или интермиттирующая, на любом анатомическом уровне, сопровождающаяся одним из следующих состояний:
• брадикардия с выраженной симптоматикой (включая сердечную недостаточность), предположительно из-за АВ-блокады (далее - симптомиая брадикардия);
• нарушения ритма и другие состояния, требующие медикаментозного лечения, что приводит к появлению симптомной брадикардии;
• документированные периоды асистолии более 3 с или выскальзывающий ритм с частотой менее 40 уд/мин в период бодрствования при отсутствии симптоматики;
• после аблации АВ-соединения;
• послеоперационная АВ-блокада при отсутствии надежды на восстановление АВ-проведения;
• нейромускулярные заболевания с АВ-блокадой - такие как миотоническая мускулярная дистрофия, синдром Kearns-Sayre, Erb's-дистрофия и перонеальная мускулярная атрофия при наличии или отсутствии симптомов в связи с возможностью непредсказуемого прогрессирования ухудшения АВ-проведения.

2. АВ-блокада II степени, постоянная или интермиттирующая, независимо от места блока, связанная с симптомной брадикардией.

3. Фибрилляция или трепетание предсердий с полной или далеко зашедшей АВ-блокадой, брадикардией или любым из состояний, описанных в рубрике 1. Брадикардия должна быть независима от приема медикаментов, ухудшающих АВ-проведение.

Класс II а

1. Бессимптомная АВ-блокада III степени, постоянная или интермиттирующая, при любой анатомической локализации, со средней частотой желудочкового ритма в период бодрствования не менее 40 в мин при наличии кардиомегалии или левожелудочковой дисфункции.
2. Бессимптомная АВ-блокада II степени типа 2, постоянная или интермиттирующая, с узкими комплексами QRS. АВ-блокада II степени с широкими комплексами становится показанием к имплантации электрокардиостимуляторов класса I (см. «Показания к имплантации электрокардиостимуляторов при бифасцикулярных и трифасцикулярных блокадах»).
3. Бессимптомная АВ-блокада II степени типа 1 на уровне пучка Гиса или ниже (независимо от ширины комплексов QRS), обнаруженная при электрофизиологическом исследовании, выполняемом по другим показаниям (не включена в «Показания к имплантации электрокардиостимуляторов при бифасцикулярных и трифасцикулярных блокадах» в связи с отсутствием различий в классе показаний).
4. Блокада I или II степени, сопровождающаяся симптомами, сходными с синдромом стимулятора.

Класс II в

1. Выраженная АВ-блокада I степени (PQ более 0,3 с) у пациентов с левожелудочковой дисфункцией и симптомами застойной сердечной недостаточности которых укорочение АВ-интервала приводит к гемодинамическому улучшению, преимущественно за счет снижения давления наполнения левого предсердия.
2. Нейромускулярные болезни с любой степенью АВ-блокады, включая первую в связи с возможностью непредсказуемого прогрессирования нарушения АВ-проведения.

Класс III

1. Бессимптомная АВ-блокада I степени.
2. Бессимптомная АВ-блокада II степени типа 1 выше пучка Гиса (АВ-узел) либо в случае, когда не известно, находится ли она на уровне пучка Гиса или ниже.
3. АВ-блокада при ее возможном разрешении без риска рецидива (лекарственная интоксикация и т.д.).

Комментарии. В данной секции важно положение, что при отсутствии нарушения проведения ниже пучка Гиса к I классу относят только АВ-блокаду, сопровождающуюся выраженной симптоматикой. При этом необходимо подчеркнуть, что в последней редакции наличие застойной сердечной недостаточности введено как симптом, имеющий важное значение при определении показаний к имплантации электрокардиостимуляторов. При отсутствии симптоматики III степень АВ-блокады независимо от ее уровня и II степень типа 2 (с узкими комплексами) являются показаниями II а класса, а II степень типа I (с узкими комплексами) - III класса. Расширение комплексов или выявление нарушения проводимости ниже пучка Гиса повышает класс показаний к электрокардиостимуляции (см. «Показания к имплантации электрокардиостимуляторов при бифасцикулярных и трифасцикулярных блокадах»). При этом в редакции 2002 г. в пункт класса II а - «Бессимптомная АВ-блокада III степени, постоянная или интермиттирующая, при любой анатомической локализации, со средней частотой желудочкового ритма в период бодрствования не менее 40 в мин» - введены дополнительные условия: «при наличии кардиомегалии или левожелудочковой дисфункции» - для того, чтобы подчеркнуть их значение у «бессимптомных» пациентов при полной АВ-блокаде с относительно «приемлемой» частотой ритма. Обращает на себя внимание наличие среди показаний II а класса выраженной блокады I степени - при симптомах, сходных с синдромом стимулятора; наличие левожелудочковой дисфункции или признаков застойной сердечной недостаточности отнесено к классу II в. Важными являются пункты показаний, касающиеся нейромускулярных заболеваний - наличие блокады II-III степени делает обязательным имплантацию электрокардиостимуляторов независимо от симптоматики. Сейчас активно изучается вопрос о необходимости имплантации электрокардиостимуляторов при нейромускулярных заболеваниях независимо от степени АВ-блокады (в т. ч. I степени) в связи с возможностью непредсказуемого прогрессирования нарушения АВ-проводимости - поэтому такое показание введено в класс II в. Не показана имплантация электрокардиостимуляторов пациентам с бессимптомной АВ-блокадой I степени и II степени типа 1 при нарушении проводимости выше пучка Гиса (в АВ-узле), а также в случаях преходящей АВ-блокады, вызванной внешними факторами, устранение которых может предотвратить рецидив АВ-блокады.

=================
Вы читаете тему:
Показания к имплантации электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов

1. Показания к постоянной ЭКС при приобретенной атриовентрикулярной (АВ) блокаде у взрослых.
2. Показания к ЭКС при блокадах и дисфункции синусового узла.
3. Показания к ЭКС у детей и подростков, при тахиаритмиях и нейрокардиогенных синкопах.
4. Показания к ЭКС при специфических состояниях и к имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов.

Корнелюк И. В. РНПЦ «Кардиология».
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 3, март 2004.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: